Aanmelden of Informatie

Heb je interesse in deze vorm van zorg? Neem dan contact op met Patty van Helvert. Zij kan een vrijblijvend gesprek inplannen om te kijken of onze manier van leven, wonen en begeleiden bij je past. Na dit gesprek kunnen we eventueel een vervolgafspraak inplannen voor het echte intakegesprek.

Jouw gegevens/ gegevens cliënt

Gegevens eventuele organisatie

Als je al bij een zorginstelling woont of vanuit een organisatie wordt doorverwezen, vul hier de gegevens in. Een verwijzende organisatie vult hieronder haar gegevens in.

Aanvullende vragen

Gegevens diagnose/indicatie

Inkomensgegevens

Eventuele bijzonderheden

Kopie van dit formulier

Vul hieronder in wie een kopie van dit formulier dient te ontvangen.